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巴彦淖尔市乌拉特中旗滤洁污水处理有限公司“6·29”中毒窒息较大生产安全事故调查报告
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巴彦淖尔市乌拉特中旗滤洁污水处理有限公司“6·29”中毒窒息较大生产安全事故调查报告

 

2019年6月29日11时10分左右,巴彦淖尔市乌拉特中旗滤洁污水处理有限公司发生一起中毒窒息事故,造成4人死亡,1人受伤。

自治区党委、政府对该起事故高度重视,林少春副书记、马学军常务副主席分别作出重要批示,要求全力做好善后处置工作,查明事故原因,依法追究事故责任,汲取教训,完善措施,防止类似事故再次发生。张晓兵市长、郭刚副市长就事故抢险救援、查处和善后等工作多次做出指示,并要求坚决贯彻落实自治区党委、政府领导的示精神。市人大副主任、乌中旗旗委书记徐茂龙和刘志勇副市长带领乌中旗政府、市应急管理、市生态环境等部门负责同志赶赴事故现场,组织开展抢险救援和指导善后处理工作。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,6月30日,市政府成立了由副市长刘志勇任组长的“ 6·29”事故调查处理工作领导小组,下设综合协调组、事故调查组、舆情监控组、善后处理组等工作组。其中事故调查组由市应急管理局牵头,市应急、纪委监委、公安、总工会、住建、水利、生态环境等部门有关同志组成,并聘请专家和有关检测检验机构参与事故调查

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、检测检验、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范整改措施。

一、基本情况

(一)事故企业概况。

乌拉特中旗滤洁污水处理有限公司(以下简称:滤洁公司),于2017年8月29日注册成立,位于内蒙古巴彦淖尔市乌拉特中旗甘其毛都镇东5公里处,法定代表人(董事长、总经理)焦怀愿,单位类型为有限责任公司(国有独资),统一社会信用代码91150824MA0NH6MN59,注册资本100万元,经营范围为污水处理及再生水利用,设计日处理能力3000吨,现实际日处理污水900吨。公司现有职工17人,分两组作业,10天一轮岗,副总经理李畅悦、张帅分别兼任两组组长。公司内设董事会、监事会、财务室、化验室、后勤组。公司未建立健全安全生产责任制、规章制度及操作规程,且仅有的几项制度在实际工作中也未严格执行,对职工的安全培训教育工作不到位。公司未配置必要的安全设施、设备及应急救援器材、装备,自投入运行以来共向甘其毛都镇政府打过10余次请款报告,但均未提及安全投入方面的事项。

该污水处理项目于2009年以乌中旗口岸办名义报批,后由于机构调整,2011年建设主体单位变更为乌中旗港务局下设的乌中旗甘其毛都口岸聚兴物业服务有限公司,2014年又变更为乌中旗甘其毛都镇政府。项目于2011年取得乌中旗政府《关于同意新建川井镇甘其毛都污水处理厂的批复》文件,由江苏一环集团有限公司与巴彦淖尔市精诚建筑勘察设计院有限公司编制初步设计,并于2013年通过市发改委批复,2014年初项目重新进行了选址,同年10月9日取得国有建设用地使用权、10月15日取得建设工程规划许可证。2015年5月25日,该项目由甘其毛都镇政府出资开工建设,施工单位为内蒙古正弘建筑安装工程有限责任公司,监理单位为内蒙古科利京工程咨询监理有限责任公司,同年12月17日通过乌中旗住建局竣工验收备案。2017年6月20日,《乌中旗政府旗长办公会议纪要》(〔2017〕21号)要求,由水务部门尽快启动口岸污水处理厂和口岸供水工程,7月1日该项目投入试运行。2017年8月,乌中旗政府下发《关于同意实施甘其毛都镇污水处理及再生水项目附属工程和设备技术改造的批复》(乌中政办字〔2017〕134号)文件,同意对现有的设备进行技术改造,并新建隔栅间保温车间和职工宿舍。

(二)主要工艺及事故点情况。

本项目生物处理采用A2O工艺,污水首先经粗格栅过滤掉较大垃圾后进入集水池(事故地点)沉淀,再由水泵抽至细格栅进一步过滤,进入沉砂池分离砂水,再到生化池脱氮除磷,进二沉池沉淀过滤(污泥掩埋),通过过滤车间(石英砂、活性炭)进一步净化,然后到消毒池,最后进到清水池中水回用。

集水池:长6米、宽4米、深12.4米,池内放置两台水泵,靠液位仪控制自动起泵。西北角留有长2.7米、宽1.2米开口,设无笼式防护的直爬梯,用于人员上下,池内未设置有毒有害气体监测报警装置。

(三)地方政府及有关部门监管情况。

1.甘其毛都镇政府:为滤洁公司建设方建设及日常运行费用由甘其毛都镇政府负责,滤洁公司财务支出需甘其毛都镇政府和旗水利局分管领导签批。

2.乌中旗水利局:负责滤洁公司运营管理,并指定赵强副局长负责滤洁公司的监管工作公司法定代表人任免由乌中旗水利局与甘其毛都镇政府共同协商、提名报旗国资局审批。

3.甘其毛都口岸管委会:按照自治区编办《关于成立巴彦淖尔市甘其毛都口岸管委会的批复》(内机编办发〔2018〕26号)、巴彦淖尔市编办《关于巴彦淖尔市甘其毛都口岸管委会主要职责内设机构和人员编制及所属事业单位有关事项的通知》(内机编办发〔2018〕26号)要求,口岸管委会于2018年5月21日正式组建成立,为巴彦淖尔市人民政府派出机构,正处级建制,内设6个正科级职能办(局),其中应急救援局承担安全生产监督管理工作。由于口岸管委会编制人员没有全部到位,相应的职能科局也未挂牌运行。口岸管委会成立后,曾先后向甘其毛都镇政府拔付滤洁公司的项目工程款及日常运行费用1102.58万元。

4.乌中旗政府至今未与甘其毛都口岸管委会办理滤洁公司运行管理移交接手续,滤洁公司建成后为了尽快解决甘其毛都镇区生活污水处理问题,2017年6月20日,《乌中旗政府旗长办公会议纪要》(〔2017〕21号)要求,由水务部门尽快启动口岸污水处理厂和口岸供水工程。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过。

6月28日晚,滤洁公司总经理焦怀愿通知所有职工第二天共同清理集水池污泥(6月29日是两组轮岗交接时间)。6月29日上午9时,副总经理兼组长李畅悦带领本组韩利君、刘圣洁、肖东明、马建国等几人对集水池进行抽水,准备清理池中污泥。抽水至上午11点左右,李畅悦安排工人马建国进入集水池查看污泥深度。随后马建国穿上水裤戴上安全帽顺着直爬梯(无笼式防护)进入集水池,在池内的污水即将漫过马建国穿的水裤时,李畅悦询问:“能否踩到集水池底部?污泥有多厚?”马建国答复:“还踩不到底,污泥大约1米厚。”之后,李畅悦让马建国上来,在其刚爬了两个梯子横梁后说有点头晕,然后就仰面掉入集水池内。这时,李畅悦让现场的刘圣洁去外面叫人,自己未采取任何防护措施下去救人,随后也掉入池内。韩利君立即给甘其毛都镇政府宣传委员王俊龙打电话告知其出事了,并请其向“110”、“120”打电话。在外面工作的焦怀愿、张帅(副总经理兼组长)、贾欣宇听到出事的消息,马上赶到集水池旁,贾欣宇准备下去救人,韩利君让其绑上绳子再下去。这时,焦怀愿、张帅未采取任何防护措施已经下去救人,并先后掉入池内。韩利君立即让刘圣洁打电话报警,随后将找来的安全绳绑在肖东明身上,安全绳另一头固定在吊车上,将湿半袖、湿毛巾捂在肖东明口鼻处,用天吊将其放到集水池里,在肖东明刚拉住李畅悦时就昏迷了。韩利君立刻操作天吊将其拉上来,到厂房外面进行急救,约1分钟后肖东明醒了过来。之后,现场人员在厂房外面等候专业救援队伍到来。

(二)应急救援情况。

6月29日11时16分,乌拉特中旗消防大队接到报警后,立即通知甘其毛都镇专职消防队前往事故发生地,镇消防队和口岸医院救护人员到场后,因无专业救援装备,无法实施救援。11时50分,市矿山救护支队接警后前往增援,12时05分,120救护车到达现场。12时57分,乌中旗消防大队到达现场展开救援,分别于13时30分、35分、46分,14时06分将四名被困人员陆续救出,经现场医护人员检查后,认定死亡。  

(三)事故报告情况。

事故发生后,滤洁公司于2019年6月29日11时16分乌中旗消防中队报警,11时40分,市消防支队指挥中心市应急管理局报告,市应急管理局时刻关注现场救援及人员伤亡情况。16时51分,市应急管理局自治区应急管理厅值班室和综调处报告18时12分,将事故情况上报安全生产综合统计信息直报系统。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成4人死亡,1人受伤。直接经济损失约550万元。

伤亡人员情况:

姓名

性别

年龄

伤害程度

住址

身份证号

马建国

50

死亡

乌中旗巴音乌兰苏木

152825196905010610

焦怀愿

28

死亡

乌中旗乌加河镇

152825199111173016

李畅悦

31

死亡

乌中旗海流图镇

152825198810170012

张帅

31

死亡

乌中旗海流图镇

152825198805036011

肖东明

23

中毒受伤

乌中旗乌加河镇

15282519960901301X

四、事故原因分析和性质

(一)直接原因。

1.滤洁公司职工安全意识淡薄,违章指挥、违章作业,在进入有限空间作业前,未按照“先通风、再检测、后作业”的程序进行,且未佩戴必要的安全防护用品,盲目进入硫化氢超标的集水池作业(巴彦淖尔金振安全科技有限公司于2019年7月1日15时26分三次检测硫化氢值分别为30ppm、27ppm、25ppm结合现场情况,经推断2019年6月29日11时10事故发生时硫化氢值至少在300ppm以上),导致中毒窒息死亡。

2.滤洁公司负责人及职工缺乏必要的应急救援知识、技能及自我防护意识,在未采取任何防护措施的情况下盲目施救,加重了事故的损害后果。

(二)间接原因。

1.滤洁公司:

1)未建立健全安全生产责任制、规章制度及操作规程,且仅有的几项制度在实际工作中也未严格执行。公司没有对作业场所的危险有害因素进行辨识和分析,职工思想麻痹,违章冒险行为屡见不鲜。

2)公司对职工的安全培训教育工作不到位。新工人入厂后,没有组织开展“三级”安全培训教育,仅由企业负责人或老工人口头向其介绍一下厂内基本情况及安全生产方面注意事项即上岗作业,日常的安全培训教育工作也仅是口头强调。自投入运行以来,仅集体组织过一次赴外地污水厂重点针对工艺技术方面的学习,安全培训教育严重缺乏,致使工人不具备基本安全知识和自救互救能力。

3)公司安全投入严重不足,未配置必要的安全设施、设备及应急救援器材、装备,厂区内存在坠落、中毒等较大危险因素场所及有关设施设备上未设置明显的安全警示指示标志,在向甘其毛都镇政府多次上报的请款报告中均未提及安全费用投入事项。

4)公司未对有限空间作业风险进行全面辨识评估,未制定有限空间作业应急处置预案,也没有开展相应的应急救援演练和培训。

2.甘其毛都镇政府:作为企业所在地政府,没有很好地履行属地安全监管职责,对安全生产工作缺乏安排部署和监督检查,不能提供开展安全生产工作的文件和记录等资料,未有效协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责,导致企业存在的违法违规行为及事故隐患不能及时消除。

3.乌中旗水利局:作为行业管理部门,未按照“管行业必须管安全”的原则认真履行安全监管职责,对滤洁公司未开展有效的安全生产监督检查,不能提供相关印证资料也没有督促该公司认真落实安全生产主体责任,对公司存在的违法违规行为没有及时发现和消除,致使该公司的违法违规行为及事故隐患长期存在。

4.乌中旗政府与甘其毛都口岸管委会至今未办理安全生产工作移接交手续,滤洁公司运行管理仍由乌中旗政府所属相关部门负责。乌中旗政府未切实加强对安全生产工作的领导,未有效督促旗水利局及甘其毛都镇政府依法履行安全生产相关职责。

(三)事故性质认定。

经调查认定,乌中旗滤洁污水处理有限公司“6·29”中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故有关责任人员的处理建议。

    1.焦怀愿、李畅悦、张帅、马建国安全意识淡薄,缺失基本的安全知识、技能,违章指挥、违章作业,在未采取任何防护措施的情况下进入硫化氢超标的集水池内违章作业与盲目施救,对事故的发生负有直接责任。鉴于四人已在事故中死亡,建议免于追究相关责任。

2.王桂山,甘其毛都镇副镇长,分管安全生产工作。未认真履行安全生产职责,对辖区内企业安全生产监督检查不到位,对事故的发生负有主要领导责任,建议给予行政记过处分。

3.孟克乌力吉,甘其毛都镇镇长,安全生产第一责任人。未认真履行安全生产职责,对镇属工作人员履职情况导、督促不力对事故的发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。

    4.赵强,乌中旗水利局副局长,分管滤洁污水处理厂工作。未认真履行安全生产职责,对管辖企业安全生产监督检查不到位,对事故的发生负有主要领导责任,建议给予行政记大过处分。

    5.焦耀中,乌中旗水利局局长,安全生产第一责任人。未认真履行安全生产职责,对局属人员履职情况导、督促不力对事故的发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。

6.布和,乌中旗政府分管水利局副旗长。旗水利局及甘其毛都镇政府依法履行安全生产相关职责失察,建议其向旗委政府做深刻书面检查。

(二)对事故责任单位及属地政府、监管部门的处理建议。

1.滤洁公司。未认真执行安全生产相关法律法规的规定,未严格落实企业安全生产主体责任,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项之规定,建议对其处以60万元罚款。

2.建议甘其毛都镇政府、乌拉特中旗水利局向乌拉特中旗旗委、政府作出深刻书面检查。

3.建议乌拉特中旗旗委、政府及甘其毛都口岸管委会向巴彦淖尔市委、政府作出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

(一)滤洁公司要尽快履行项目相关验收手续,加强企业安全生产管理,建立健全本单位安全生产责任制、规章制度及操作规程,强化对从业人员的安全培训教育,加大安全费用的投入,配置必要的安全设施、设备及应急救援器材、装备,制定切实可行的应急救援预案和有关专项预案,强化安全风险辨识和隐患排查治理,严格落实企业安全生产主体责任,确保安全生产。

(二)牢固树立安全发展理念,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条红线,切实维护人民群众生命财产安全。要深化安全生产领域改革创新,全面加强和改进安全生产工作,深入贯彻落实“依法治安”理念。按照《内蒙古自治区落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》、《内蒙古自治区有关单位和部门安全生产工作职责规定》、“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”和“党政同责、一岗双责”的要求,切实落实生产经营单位主体责任、各有关部门监管责任、地方党委和政府领导责任,坚决遏制各类生产安全事故发生,确保人民群众生命财产安全。

(三)加强有限空间作业源头管理,充分认识有限空间作业的极端危险性,并针对有限空间动态变化和有限空间作业的偶发性特点,建立“一企一档”。

   (四)加大安全生产宣传教育力度,着力提高全员安全意识,营造“人人讲安全,事事重安全”的浓厚氛围。为深刻吸取事故教训,举一反三,切实落实企业安全生产主体责任及部门监管责任,乌中旗政府甘其毛都口岸管委会集中组织开展一次安全警示教育活动

   (五)乌中旗政府与甘其毛都口岸管委会要尽快厘清安全生产职责,明确各自管辖地域,组建相应职能机构,配备专业技术监管人员,切实履行好属地安全监管责任。

 

                    “6·29”事故调查组

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.29事故调查组成员名单

 

 长:刘东奎  市应急管理局副局长

副组长:闫    市应急管理局副局长

 员:黄    市纪委监委第三监察室主任

        刘清杰  市公安局副调研员

            市总工会经济部部长

            市生态环境局环境监察站站长

            市水利局工程建设管理科科长

            市住建局城市管理科科长

            市应急管理局安全生产基础科科长

            市安全生产综合行政执法局副局长

            市安全生产综合行政执法局监察员

            市安全生产综合行政执法局监察员

巴特尔  乌拉特中旗应急管理局副局长

   乌拉特中旗安全生产综合行政执法局局长

刘小磊  乌拉特中旗应急管理局基础股股长

            

 

 
   
   
 

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