2025年10月31日12时30分许，乌拉特后旗金谷能源（内蒙古）有限公司多金属硫铁矿三号矿床东段及六号矿床120万吨/年采矿技术改造项目（1005m-1105m水平80万吨/年）井下1005m中段发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约240万元（不包括事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《巴彦淖尔市安全生产委员会关于印发巴彦淖尔市一般生产安全事故提级调查处理办法的通知》（巴安委会发〔2025〕9号）等规定，市政府决定对本起事故提级调查，成立了由市应急管理局牵头，乌拉特后旗人民政府、市公安局、市自然资源局、市总工会组成的事故调查组，全面开展事故调查处理工作。同时，事故调查组邀请巴彦淖尔市纪委监委有关人员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、问询谈话和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施建议。

经调查认定：巴彦淖尔乌拉特后旗金谷能源（内蒙古）有限公司“10·31”一般车辆伤害生产安全事故是一起因外包施工单位电机车司机违章进行顶车作业和辅助工违章在轨道内行走造成的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.事故发生单位：金谷能源（内蒙古）有限公司（以下简称金谷能源）成立于2022年9月29日（通过收购破产的内蒙古齐华矿业有限责任公司设立），统一社会信用代码91150825MABYK2141J，注册地址为内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特后旗青山镇，法定代表人张术方，总经理陈斌（主持日常工作），注册资本20000万元。经营范围非煤矿山开发与选矿、肥料与化工产品制造。现有员工745人，设董事长1名，总经理1名，副总经理6名，矿山安全总监1名，总经理陈斌取得了金属非金属矿山（地下矿山）主要负责人安全生产知识和管理能力合格证（证号372522198309240035）。

金谷能源名下拥有1项采矿权，即炭窑口硫铁矿，采矿许可证证号：C1500002011016220105689;开采矿种：硫铁矿、铜、锌、铁；开采方式：地下开采；生产规模180万吨/年；矿区面积：2.8453平方公里；开采标高：从1270米至750米；有效期限：自2024年11月27日至2028年6月24日，该矿权共有2个独立采矿系统（南矿区、北矿区）。公司设南矿区（事故发生矿区）、北矿区、选矿厂、硫酸厂、复合肥厂、质量计量部6个厂级单位，设矿山技术管理部、矿山机电设备部、矿山安全环保部、化工技术管理部、化工机电设备部、化工安全环保部、人力资源部、财务资金部、行政宣传部、基建管理部、供销管理部、集采中心、110KV变电站、余热发电站等14个机构。

事故发生在“金谷能源（内蒙古）有限公司多金属硫铁矿三号矿床东段及六号矿床120万吨/年采矿技术改造项目（1005m-1105m水平80万吨/年）”（南矿区）。该矿区于2022年12月取得安全生产许可证，（蒙）FM安许证字〔2022〕006682号，有效期2022年12月8日至2025年12月7日（已办理许可证延期，有效期至2028年12月7日）。安全生产许可标高范围从1005m至1105m。许可范围：硫铁矿、铜、锌、铁地下开采。南矿区设计生产能力120万吨/年，任命了五职矿长，设安全科，配备5名安全管理人员。

2.外包施工单位：四川雅地德矿山建设有限公司（以下简称雅地德公司）成立于2003年7月，统一社会信用代码：91513300752307566K，注册地址为甘孜州康定县东大街156号6楼，法定代表人郭刚。安全生产许可证编号（川甘）FM安许证字〔2025〕CJ001号，有效期2025年8月31日至2028年8月30日，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业。建筑业企业资质证书编号：D151013847，有效期2023年12月11日至2028年12月11日，资质类别及等级：矿山工程施工总承包壹级。该公司于2022年4月21日授权成立四川雅地德矿山建设有限公司金谷能源（内蒙古）项目部，承包金谷能源（内蒙古）有限公司多金属硫铁矿三号矿床东段及六号矿床120万吨/年采矿技术改造项目（1005m-1105m水平80万吨/年）（南矿区）采掘工程，项目部负责人孙振华。

（二）事故矿井生产情况

南矿区共四个中段:1105m中段、1055m中段、1030m中段、1005m中段。1105m中段为主运输中段；1055m中段为回风中段；1030m中段目前无采掘工程施工；1005m中段正在施工作业矿房1个，施工作业掘进面2个。巷道内设人行道及排水沟。中段采用轨道运输，由电机车牵引矿车运送矿石、废石到各中段主溜井。

事故发生在1005m中段西部运输巷12线，中段长度为600米，设单轨，12线位置设有串车场。

   （三）相关企业安全管理情况

1.金谷能源公司未严格履行对外包工程施工单位的统一协调、管理职责，对雅地德公司项目部现场作业安全监督管理和隐患排查不到位，未能有效制止电机车司机违章顶车作业等行为。

2.雅地德公司未落实安全生产主体责任，现场安全管理混乱，安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，未能及时发现并制止电机车司机长期违章顶车作业，未及时发现并制止辅助工在轨道内行走的违章行为。

（四）属地及负有安全监管职责的部门

1.乌拉特后旗人民政府（以下简称“旗人民政府”）：能够贯彻落实上级党委、政府安全生产工作要求，加强对安全生产工作的领导，落实对辖区内非煤矿山的包保和巡查责任，每季度召开一次安全生产工作例会；引进第三方提供隐患排查、技术业务咨询、培训等服务。

2.乌拉特后旗应急管理局（以下简称“旗应急局”）:根据《乌拉特后旗应急管理局职能配置、内设机构和人员编制》规定，负责全旗矿山安全生产监督管理工作。日常工作中，围绕安全生产治本攻坚三年行动、重大事故隐患排查整治等开展监管执法工作。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2025年10月31日8时，雅地德公司项目部安全副经理安伟斌和项目部施工队队长魏存敬组织当班工人召开班前会，安排电工班整理维护矿房和巷道照明设备。下井后，电工班长孙宏斌安排杨科山带着辅助工刘登斌在1005m水平东西两侧检查更换灯泡。10：30分左右，杨科山在1005m水平水泵房门口向孙宏斌汇报工作情况后走到东侧去修电机车，刘登斌跟随孙宏斌到西侧检查照明。中午12:30左右，孙宏斌带领刘登斌完成12-14线照明灯更换作业后，孙宏斌肩扛人字梯从14线往东行走，刘登斌随后，两人相距约6米。此时，电机车司机刘伍驾驶声光信号齐全的电机车顶推4节重载矿车从14线往东行驶。孙宏斌发现矿车驶近并察觉刘登斌未在身后，立即叫停电机车。停车后，发现刘登斌已被挤压在顶推矿车前端的第一节矿车底下。

（二）救援情况

孙宏斌立即组织现场铲运机司机冯爱明、电机车司机刘伍展开救援，并使用铲运机将第一节矿车抬起，将刘登斌救出，随即通知了魏存敬，魏存敬在微信群通知井下其他作业人员赶赴现场，救援人员使用矿车于13:15将刘登斌运送至地面，并立即送往医院抢救。15:10左右，刘登斌被送到巴彦淖尔市医院，经医护人员确认已死亡。死亡原因：冲击碰撞致颅脑损伤，脑挫伤颅内出血，腹腔脏器破裂大出血。

   （三）事故报告情况

12:40分，孙宏斌电话向安伟斌和值班队长曹照林报告事故，安伟斌立即向雅地德项目部经理孙振华报告；12:50分许，孙振华向金谷能源总经理陈斌报告；13:41分，金谷能源总经理陈斌向乌拉特后旗应急管理局值班电话上报事故情况；13:54分乌拉特后旗应急管理局通过“全国突发事件应急指挥综合业务系统”向市应急管理局上报事故信息，并在应急管理部“生产安全事故统计直报系统”上报了该起事故。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。直接经济损失约240万元（不包括事故罚款）。

人员伤亡情况：

四、事故原因

（一）直接原因

电机车司机刘伍违反操作规程，违章在运输巷道内进行顶车作业；辅助工刘登斌违反操作规程，违章在轨道内行走。

   （二）间接原因

1.企业方面

⑴雅地德公司：安全生产主体责任不落实。现场安全管理制度和操作规程不健全、不落实；对从业人员安全教育培训不到位，导致员工对操作规程不熟悉；现场安全检查和隐患排查流于形式，未能及时纠正电机车违章顶车作业和人员在轨道区域行走的行为。

⑵金谷能源公司：作为项目建设单位，未严格履行对外包单位的统一协调、管理职责，对雅地德公司项目部的安全管理、教育培训等工作监督指导不力，对外包工程现场的安全风险管控和隐患排查治理不到位。

2.属地及监管部门方面

⑴旗人民政府未能有效督促有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

⑵旗应急管理局未有效督促企业落实安全生产主体责任。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.因死亡免予追究责任的人员（1人）

刘登斌，违章在轨道内行走，是事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员（8人）

⑴刘伍，四川雅地德矿山建设有限公司驻金谷能源（内蒙古）项目部电机车司机。违反操作规程，违章在运输巷道内进行顶车作业，是事故的直接责任人，建议旗应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条有关规定进行行政处罚，同时，建议雅地德公司解除与其的劳动关系。

⑵魏存敬，四川雅地德矿山建设有限公司驻金谷能源（内蒙古）项目部施工队队长。未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，建议旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条有关规定进行行政处罚。

⑶李成海，四川雅地德矿山建设有限公司驻金谷能源（内蒙古）项目部安全部长。未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，建议旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条有关规定进行行政处罚。

⑷孙振华，四川雅地德矿山建设有限公司驻金谷能源（内蒙古）项目部经理。未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条有关规定，建议旗应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条有关规定进行行政处罚。

⑸边圣强，金谷能源（内蒙古）有限公司矿山安全环保部部长，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，建议旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条有关规定进行行政处罚。

⑹程永民，金谷能源（内蒙古）有限公司多金属硫铁矿三号矿床东段及六号矿床120万吨/年采矿技术改造项目（1005m-1105m水平80万吨/年）矿长。未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，建议旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条有关规定进行行政处罚。

⑺边玉栋，金谷能源（内蒙古）有限公司安全总监。未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，建议旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条有关规定进行行政处罚。

⑻陈斌，金谷能源（内蒙古）有限公司总经理。未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的有关规定，建议旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）十九条有关规定进行行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.四川雅地德矿山建设有限公司，是事故主体责任单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的有关规定，对事故发生负有责任，建议由旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条有关规定进行处罚。

2.金谷能源公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的有关规定，对事故发生负有责任，建议由旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条有关规定进行处罚。

（三）其他处理建议

责成旗应急管理局向旗人民政府作出书面检查。

责成乌拉特后旗人民政府向市政府作出书面检查。

六、事故整改和防范措施

针对事故暴露出的主要问题，为深刻吸取事故教训，举一反三全面加强和改进安全生产工作，进一步督促企业落实安全生产主体责任，强化部门监管责任和地方政府领导责任，有效防范类似事故，提出以下整改防范措施。

（一）深刻吸取教训，全面压实企业安全生产主体责任

金谷能源公司应切实履行发包单位主体责任，坚决纠正“以包代管”。立即修订完善外包工程安全管理制度，将外包单位人员、设备、作业活动全面纳入本单位统一管理，建立并落实对承包单位作业现场的日常巡查、专项检查和全过程监督机制，特别要加强运输、爆破等高风险作业的现场监护。

雅地德公司应立即开展全面整顿，严格落实全员安全生产责任制，强化现场安全管理，尤其要加强对运输环节的监管，严禁电机车违章顶车作业；加强安全生产教育培训和考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解现场应急处置措施，杜绝“三违”行为。

各企业必须强化运输安全管理，严格执行《金属非金属矿山安全规程》关于运输的规定，完善巷道交通安全标识和照明，严格规范电机车驾驶和行人秩序，确保运输安全。

（二）强化精准执法，切实履行部门安全监管责任

应急管理等有关部门要依法全面加强监督检查，聚焦非煤矿山外包工程关键环节，系统开展靶向式、精准化执法。着力督促矿山企业层层压实安全生产主体责任，推动建立健全管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”的工作机制，切实解决“以包代管、包而不管”等问题。重点监督发包单位依法足额提取使用安全生产费用，确保安全投入有效保障，深化隐患排查治理体系建设，实现闭环管理。督促承包单位配齐配强项目安全管理和专业技术力量，健全内部安全责任体系，规范现场作业行为。对发现的各类违法违规行为，要坚持零容忍、严执法，综合运用行政处罚、停产整顿、联合惩戒、公开曝光等措施依法从严查处。通过持续严格执法与指导服务相结合，全面提升矿山行业本质安全水平和事故防范能力。

（三）筑牢安全防线，严格落实属地领导责任

乌拉特后旗人民政府要深刻反思本起事故暴露出的问题，牢固树立安全发展理念，立即组织对辖区内所有矿山企业开展一次安全生产大检查，重点排查外包管理、废弃矿井管理、民用爆炸物品管理等方面的隐患。督促各职能部门严格履职，对监管不力、失职渎职的，要严肃问责。广泛开展安全生产宣传教育，鼓励群众举报安全生产违法违规行为，形成全社会共同维护安全生产的良好氛围。